COUTS DE LA SANTE. Rationaliser le marché des soins grâce à des réseaux sans en donner la clé aux caisses maladie: c'est le pari de l'association faîtière des médecins, la FMH.

C'est un enjeu brûlant du débat sur la réforme de l'assurance maladie: les caisses doivent-elles être libres de choisir les médecins dont elles acceptent de rembourser les prestations? Pascal Couchepin et les assurances sont pour. Les médecins sont contre et parlent de référendum. Ils semblent désormais en mesure de gagner, au moins provisoirement, la bataille.  Au centre de leur stratégie, un autre chantier de la réforme de l'assurance maladie: celui du «managed care».

C'est-à-dire de la prise en charge intégrée des patients, que ce soit par l'intermédiaire de médecins de premier recours ou dans le cadre de HMO («health maintenance organization»). Le Conseil fédéral veut promouvoir ce modèle en utilisant la liberté de contracter comme levier. L'association faîtière des médecins, la FMH, a élaboré une proposition alternative qui a convaincu la Commission de la santé des Etats.

«Nous proposons, explique le président de la FMH, Jacques de Haller, de confier aux médecins la responsabilité de constituer des réseaux avec lesquels les caisses seraient ensuite libres de contracter ou non dans un cadre légal garantissant la qualité.» Ce seraient donc les praticiens qui choisiraient leurs associés et non les caisses qui composeraient les réseaux. C'est une garantie d'économicité, estime Jacques de Haller: «Les médecins se connaissent et ils vont chercher à s'adjoindre les plus efficaces.»

Ce sera d'autant plus le cas, bien sûr, que le réseau est rémunéré sur une base forfaitaire. C'est une des possibilités envisagées par le projet de la FMH mais ce dernier laisse toutes les options ouvertes: il s'agit de faire de la place à l'inventivité de la base, de laisser praticiens choisir entre modèles très intégrés et formules souples - libre aux caisses de faire leur marché entre ces offres.

La FMH fait le pari que, bien conçu, ce système devrait conduire à une généralisation des modèles de soins intégrés. Cela permettrait des économies: les réseaux existants coûtent jusqu'à 20% de moins que les praticiens isolés. Un avantage qui s'explique en partie par le tri des cas: les personnes en bonne santé sont plus attirées par une offre comportant certaines restrictions. Mais aussi par un meilleur encadrement des patients et un effort de qualité rendu possible par le regroupement des forces. Ce dernier avantage devrait subsister en cas de généralisation du modèle.

Mais comment parvenir à cette généralisation? «Il faut qu'adhérer à un réseau soit suffisamment avantageux tant pour les patients que pour les Prestataires de soins», répond Jacques de Haller. Les premiers pourraient se voir réclamer une participation aux frais plus importante s'ils refusent de passer par un médecin de famille ou de s'affilier à un HMO. Ceux qui acceptent pourraient en outre bénéficier de réductions de primes plus importantes que ce n'est le cas aujourd'hui. Si cette incitation est assez efficace, elle devrait se répercuter sur les prestataires de soins qui bénéficieraient aussi des possibilités de soutien et de formation continue que peut offrir un réseau.

Cela vaut la peine d'y regarder de plus près, a estimé la Commission des Etats. «Nous serions très favorables à une solution qui permette de mettre la question de la liberté de contracter entre parenthèses, précise Erika Foster (PRD/SG), sa présidente. Et c'est peut-être le cas de ce modèle.» Il faut dire que la menace de référendum des médecins pèse lourd sur les débats: les Suisses pourraient bien refuser de sacrifier la liberté de choisir leur médecin.

La commission a donc demandé à Pascal Couchepin de faire modifier le projet du Conseil fédéral dans le sens désigné par la FMH. Elle espère disposer d'un texte lors de sa prochaine réunion, le 12 septembre. Plusieurs points restent à élaborer, notamment celui du statut des médecins qui refuseraient d'adhérer à un réseau. Pour Jacques de Haller, ils devraient continuer à être remboursés, aux conditions moins favorables faites à leurs patients. Erika Foster conserve, sur ce point «l'esprit ouvert». Elle est en revanche d'accord avec la FMH sur la nécessité, pour promouvoir ce modèle, d'affiner encore les critères de compensation des risques.

L'association faîtière des caisses, santésuisse, salue le «signal positif», donné par la FMH au sujet des soins intégrés. Mais, précise Nello Castelli, son porte-parole, «nous souhaitons que la liberté de contracter continue de faire partie du débat». Pascal Couchepin, lui, semble résigné à voir cette discussion repoussée à plus tard: «Cela ne sert à rien de se cogner la tête contre les murs, a-t-il déclaré. Mais ce n'est que partie remise.»

Pour Jacques de Haller, avoir repris l'initiative est déjà un succès. Il y a fallu pour cela un important effort de concertation entre généralistes et spécialistes. Mais cela valait la peine: «Notre formation de médecin marque notre façon de concevoir l'action, plus axée sur la recherche de solutions, moins sur l'affrontement. Nous avons donc quelque chose à apporter dans le débat politique et il est heureux que nous soyons de nouveau en mesure de le faire.»